Frú Ragnheiður, samfélagsleg nýsköpun

Frú Ragnheiður er verkefni starfrækt af Rauða Krossinum og byggir á hugmyndum um skaðaminnkun með einstaklinga sem eiga við vímuefnavanda að stríða. „Skaðaminnkun (Harm Reduction) miðar fyrst og fremst að því að draga úr heilsufarslegum, félagslegum og efnahagslegum afleiðingum notkunar löglegra og ólöglegra vímuefna án þess endilega að draga úr vímuefnanotkun.“ 

Ég hitti Elísabetu verkefnastýru og hjúkrunarfræðing Frú Ragnheiðar og við ræddum tildrög verkefnisins, stefnu og virkni. 

Boltinn fór að rúlla í kjölfar stofnunar Konukots, neyðarskýlis fyrir heimilislausar konur. Reykjavíkurborg var að reka skýli fyrir heimilislausa karlmenn en taldi ekki þörf á því fyrir konur á þeim tíma. Rauði krossinn tók það upp á sitt einsdæmi að opna úrræði fyrir konur til þess að sýna fram á þörfina, sem það er búið að gera í dag, því miður. Sjálfboðaliðum Konukots fannst vanta úrræði til að þjónusta þær konur sem nota vímuefni í æð, þá var skaðaminnkandi þjónusta á Íslandi ekki viðurkennd og sjálfboðaliðar og starfskonur höfðu ekkert í höndunum til að vinna með. Í samráði við konurnar í Konukoti fór umræðan af stað um hvernig hægt væri að tryggja öryggi þeirra út frá neyslu. Þá var innkoma hjúkrunarfræðingsins Helgu Sifjar Friðjónsdóttur mikilvæg við þróun á verkefninu. Hún var í doktorsnámi í Seattle og þar tók hún þátt í sjálfboðaliðastarfi sem veitti skaðaminnkandi þjónustu, á bíl, til þeirra sem notuðu vímuefni í æð. Þá fundaði Helga Sif með Rauða krossinu og úr varð verkefnið heilsugæsla á hjólum sem nú kallast Frú Ragnheiður.

„Þarna komu saman þessir fallegu eiginleikar sem mér finnst svo skemmtilegir við þessa samfélagslegu nýsköpun, að þarna var greind einhver þörf og það skorti rosalega mikið ákveðna þjónustu og stuðning. Það komu allir að borðinu í sjálfboðaliðastarfi og hugsuðu í lausnum og úr varð að Rauði Krossinn, sem átti gamalt hjólhýsi, ákveður að breyta því í öruggt rými fyrir heimilislausa einstaklinga og einstaklinga sem nota vímuefni. Til þess að koma og fá sprautubúnað.“

Það eru komin 12 ár frá stofnun Frú Ragnheiðar, árið 2009, og var þetta fyrsta yfirlýsta skaðaminnkandi úrræðið sem til var á Íslandi. Tíma tók að byggja upp það traust sem ríkir í Frú Ragnheiði og byggja upp trúverðugleika úrræðisins en skjólstæðingarnir koma úr mjög jaðarsettum og viðkvæmum samfélagshópum.

Með hugmyndafræðinni er verið að stuðla að því að vernda heilsu þeirra sem að stunda einhvers konar hegðun sem getur valdið óafturkræfum skaða og koma í veg fyrir þennan skaða án þess að markmiðið sé endilega það að breyta þessari hegðun. Koma til móts við einstaklinga og styðja við þá heildrænt.

Úrræðið er orðið að bíl sem er keyrður um höfuðborgarsvæðið öll kvöld vikunnar milli 6 og 9 fyrir utan laugardagskvöld, (þ.a.m. Hafnarfjörð, Garðabæ, Seltjarnarnes, Kópavog og Mosfellsbæ), og þjónusta sjálfboðaliðarnir hjá Frú Ragnheiði u.þ.b. 600 einstaklinga á ári í rúmlega 4500 heimsóknum á kvöldin. Grunnur starfseminnar er nálaskiptaþjónustan á kvöldin og svo vinnur starfsfólk Frú Ragnheiðar við að fylgja eftir tilfallandi málum á daginn, t.d. ef til þeirra leita einstaklingar nýorðnir 18 ára með þungan vímuefnavanda — í mörgum tilfellum er Frú Ragnheiður fyrsti viðkomustaður þessarra einstaklinga. Elísabet segir starfsfólkið reyna að tengjast einstaklingunum og aðstoða þá við að kynna sér þau úrræði sem kerfið býður upp á og þeir eiga rétt á þjónustu frá: ‘Outreach og outsource’.

„Innan þess rýmis og vettvangs sem Frú Ragnheiður hefur skapað á síðustu 12 árum hafa orðið til tækifæri til allskonar nýsköpunar innan verkefnisins. Dýnamíkin í verkefninu er mikil, við erum stöðugt í umhverfi þar sem hugsa þarf í lausnum og finna nýjar leiðir.“

Út frá Frú Ragnheiði hafa sprottið ný verkefni sem svör við þörfum skjólstæðinga og út frá samtali við notendur, t.d. átak þar sem gefin var meðferð við lifrarbólgu c til þeirra sem á þurftu að halda, margir hverjir fólk sem notar vímuefni í æð, og einnig sýklalyfjaverkefnið þeirra þar sem fólk sem notar vímuefni í æð er í mikilli áhættu á að fá húðsýkingu.

„Jaðarsettir mæta ýmis konar hindrunum þegar það sækir sér þjónustu inn í heilbrigðiskerfið og er oft orðið alvarlega veikt þegar það kemur inn í kerfið — en það sem við hugsuðum er að hérna er kannski tækifæri til þess að veita þeim meðferð fyrr í ferlinu og við gætum þá kannski verið sá aðili því þau leita til okkar á fyrstu stigum sýkingar. Þannig erum við búin að vera í samstarfi við lækna, síðan 2018, sem eru sjálfboðaliðar hjá okkur og skrifa út sýklalyf og veita meðferð á vettvangi.[…] Sýklalyfjaverkefni frú Ragnheiðar sýndi það t.d. og sannaði að það er hægt að veita meðferð með öðruvísi nálgun við þennan hóp, sem oft er talinn hafa svo erfiða meðferðarheldni og vera erfiður viðureignar. Þegar við hugsum málið aðeins upp á nýtt og hættum að reyna láta þau gera eitthvað sem er ómögulegt fyrir þau þá fórum við að sjá árangur. Hættum að áætla að þau séu krefjandi og aðlöguðum þjónustuna að þeirra þörfum.  Meðferðarheldnin hjá okkur í sýklalyfjaverkefninu í Frú Ragnheiði er 95%. Fólk stendur sig mjög vel í meðferðinni og við að sinna eigið heilsuvernd. Sjáum það líka með ábyrgari sprautuneyslu.“ 

Frú Ragnheiður, heilbrigðiskerfið og heimsfaraldur

Elísabet segir það mikilvægt fyrir sig sem starfsmann og verkefnastýru Frú Ragnheiðar að hugsa hlutina sífellt upp á nýtt, vera óhrædd við að fara út fyrir kassann. Það er að hennar mati þetta nýsköpunareðli sem býr í dýnamík Frú Ragnheiðar. Samfélagslegar aðstæður eru sífellt að breytast og ekki síst í heimsfaraldri. Forsendur þess að halda Frú Ragnheiði gangandi er dýnamíkin sem var til staðar fyrir sem og tækin og tólin til þess að að bregðast við breytingum og nýjum þörfum.

Það sem gerðist með Covid-19 var að þetta skerta aðgengi og tilmæli yfirvalda um að halda sig heima hafði gífurleg áhrif á jaðarsetta og þá ekki síst heimilislausa einstaklinga.

Heimilislausir gátu ekki tryggt öryggi sitt og höfðu jafnvel hvorki aðgengi að hreinlæti né hreinu vatni. Þannig hafi gleymst að huga að þörfum þessara einstaklinga. Þarna var hópur sem enginn talaði fyrir og úr varð þetta sérhæfða málsvarastarf.

Sjálfboðaliðar Frú Ragnheiðar ákváðu frá fyrstu aðgerðum stjórnvalda í heimsfaraldri að gera allt sem í þeirra valdi stóð til að halda þjónustu sinni gangandi og óskertri. Sjálfboðaliðarnir héldu áfram að mæta á vaktir, bregðast við nýjustu upplýsingum og aðlaga þjónustu að breyttum aðstæðum. Sköpuðu öruggt rými í óöruggum aðstæðum, dreifðu grímum og handspritti, gáfu hreint vatn og veittu áframhaldandi nálaskiptiþjónustu — frítt eins og alltaf. 

„Samfélagið býr til kassa þar sem hjólin ganga nokkuð smurt og meirihluti samfélagsins virkar í þessum kassa. En fyrir mér og út frá mínu starfi þá felst nýsköpun í því að fara út fyrir kassann og vera óhræddur við að færa þjónusta til þeirra sem þurfa á henni að halda og geta ekki komist inn í kassann. Það er Frú Ragnheiður, bókstaflega. Að þjóna fólkinu á jaðrinum sem kemst ekki inn í kassann út af hindrunum og skertu aðgengi, fordómum og erfiðleikum við að sækja sér þjónustu. Og við erum bókstaflega að koma til þeirra.“

Þessir jaðarsettu einstaklingar hafa víða komið að lokuðum og læstum dyrum innan kerfisins og fengið ófullnægjandi þjónustu sem ýtir undir vantraust og kemur í veg fyrir að þau leiti sér aðstoðar. 

Heilbrigðisstarfsfólk hefur ekki mætt þessum einstaklingum á þeirra forsendum og sjá vímuefnavandann alltaf sem vandamálið sem þarf að tækla þó svo að t.d. um fótbrot sé að ræða. Félagsleg staða og þungur og flókinn vímuefnavandi hefur verið hugsaður sem rót vandans þegar einstaklingar leita sér aðstoðar og þeim ekki veitt þjónusta á hlutlausan máta — eða þeim jafnvel vísað frá og neitað um þjónustu.

Elísabet segir viðhorf fólks innan kerfisins þó hafa breyst og flestir orðnir meðvitaðir um vankanta kerfisins, að það virki ekki fyrir alla. Á Íslandi gildi þau lög að allir eigi rétt á sömu heilbrigðisþjónustu en það virki alls ekki þannig varðandi jaðarsetta. Þeirra aðgengisþarfir og aðstæður geta orðið að hindrunum og auðveldara virðist að vísa þeim frá en að sinna þeim. Þó segir Elísabet skilninginn hafa aukist og það finnst henni speglast í stuðningi Íslendinga við afglæpavæðingarfrumvarpið, sem hefur á þremur árum aukist úr minna en 30% upp í rúmlega 60%.

„En það sem við stöndum auðvitað frammi fyrir, sem er mitt helsta áhyggjuefni sem hjúkrunarfræðingur í skaðaminnkun, er að afglæpavæðingarfrumvarpið er lagt fram til þess að færa vímuefnavanda úr dómsmálakerfinu yfir í heilbrigðiskerfið — en þá þarf heilbrigðiskerfið að vera tilbúið að taka á móti því líka. Í því felst líka klárlega að veita þessum einstaklingum þjónustu.“

Hún segir málsvarastarf og fræðslu Frú Ragnheiðar einnig hafa skilað sér í góðu tengslaneti við heilbrigðisstarfsfólk sem hefur áhuga og skilning á starfi verkefnisins. Þannig geti sjálfboðaliðar beint skjólstæðingum sínum til ákveðinna heimilislækna og hjúkrunarfræðinga þar sem þeim er mætt af virðingu og skilningi. Eins og með flesta sjúkdóma er ákveðinn hópur sérhæfðari og færari en aðrir til þess að taka á móti þessum einstaklingum og þjónusta þá. Þá er að finna Frú Ragnheiði á Akureyri og á Suðurnesjunum og hefur starfsfólk Frú Ragnheiðar á höfuðborgarsvæðinu einnig verið að senda búnað með póstsendingum út á land, til þeirra sem búa á svæðum þar sem engin skaðaminnkandi þjónusta er í boði. 

Skaðaminnkun og hjúkrun: notendasamráð

Elísabet segist ekkert hafa lært um skaðaminnkun í hjúkrunarnáminu og lítið um mismunandi menningu og félagsstöðu þannig séð. Námið hafi þó eitthvað breyst í dag. Hún segist hafa sótt sér þá þekkingu sjálf sem hún hefur í skaðaminnkandi hugmyndafræði og að hún hafi fundið hlutverk sitt sem hjúkrunarfræðingur í gegnum þá nálgun: „að vera í málsvarastarfinu, mannréttindavinkillinn, skoða félagslega stöðu einstaklinga, aðgengi að heilbrigðisþjónustu og þessi jafnréttisbarátta í rauninni, bara frábær.“

Það sem kom Elísabetu hvað mest á óvart var hversu mikið námið hafði undirbúið hana undir starfið hjá Rauða Krossinum þrátt fyrir að hafa aldrei setið fyrirlestra eða námskeið þessu tengdu. Hún segir siðareglur hjúkrunarfræðinga kristallast í starfi Frú Ragnheiðar: að stuðla að reisn einstaklinga og því að einstaklingar fái þá þjónustu sem þeir eiga rétt á sem og því að vera málsvari sjúklinga. Eins sjái hún þegar lög og réttindi skjólstæðinga hennar hafi verið brotin. 

Hún segir hlutverk sitt hjá Frú Ragnheiði vera að ganga úr skugga um að einstaklingar fái þá þjónustu sem þeim stendur til boða, óháð félagslegri stöðu, og að sjálfsákvörðunarréttur þeirra sé virtur. 

„Það er hlutverk hjúkrunarfræðinga í raun alls staðar, sama hvar þú starfar. Að stuðla að reisninni og stuðla að sjálfsákvörðunarrétti. Þú hefur sjálfsákvörðunarrétt og þú mátt neita meðferð […] Kjarni skaðaminnkunar er notendasamráð og hvað eru siðareglur hjúkrunarfræðinga annað en notendasamráð, og að lyfta einstaklingnum upp.“

Elísabet segir hjúkrunarfræðinga búa yfir ótrúlegri menntun, reynslu og vitneskju en telur vanta að þeir noti rödd sína á opinberum vettvangi, að þeir taki sig saman og beiti sér fyrir samfélagslegum málefnum, varðandi stefnumótandi aðgerðir, varðandi heimsfaraldur, varðandi stöðu á þjónustu, varðandi stöðu mannréttinda, varðandi heimsmarkmið sameinuðu þjóðanna o.s.frv. Hjúkrunarfræðingar eru hluti af stærstu ferlum í lífi einstaklinga, allt frá fæðingu þeirra til dauða, og sem fagaðilar hafa þeir sterka rödd sem getur stuðlað að breytingum innan heilbrigðiskerfisins og utan.

Hún undirstrikar að hægt sé að leggja verkefninu lið á fleiri vegu en að vera sjálfboðaliði, að samfélagslegur stuðningur skipti sköpum. Prjónahópar hafa verið að gefa vinnu sína og prjóna flíkur sem er síðan dreift til skjólstæðinga eftir þörfum. Fólk gefur næringargjafir og til að mynda stendur fótboltalið í Breiðablik fyrir eldun á kjötsúpu alla sunnudaga sem teymið í bílnum getur svo boðið skjólstæðingum upp á.

„En við erum alltaf að leita að heilbrigðisstarfsfólki. Það er alltaf skaðaminnkunarteymi á vaktinni á kvöldin sem inniheldur einn hjúkrunarfræðing eða heilbrigðismenntaðan starfsmann. En svo erum við líka með bílstjóra og annan sjálfboðaliða á vaktinni sem þarf ekki að vera með neina ákveðna menntun eða þannig séð reynslu, en það er 25 ára aldurstakmark til að taka vaktir í bílnum og það er biðlisti í Frú Ragnheiði að vera sjálfboðaliði.“

Hún hvetur fólk til þess að lesa sér til um skaðaminnkun á vefnum og hægt er að finna fjöldann allan af upplýsingum undir ‘harm reduction’.

Hún segir ómögulegt að segja til um framhald Frú Ragnheiðar vegna nýsköpunareðlis verkefnisins. Markmiðið sé að þróa áfram skaðaminnkandi þjónustu og að tala fyrir mikilvægi neyslurýma, hvort sem Frú Ragnheiður kemur að því að koma þeim á laggirnar eða ekki. Áframhaldandi stuðningur og fræðsla um skaðaminnkandi hugmyndafræði, notendasamráð og bætt aðgengi að heilbrigðisþjónustu.

„Ég vona auðvitað að heilbrigðiskerfið verði óhræddara að sjá að það þurfa ekki allir að passa í kassann. Það er hægt að fara út fyrir kassann og starfa í þágu þarfa þeirra sem þurfa á þjónustunni að halda. Búa til umbótaverkefni og nýsköpunarverkefni og vera óhrædd við það. Það er kannski ekki bara kerfisins, heldur líka fólksins sem starfar innan kerfisins, að spurja, ‘gætum við ekki verið að gera eitthvað betur?’“

— — —

Nýsköpun á jaðrinum í samstarfi við Nýsköpunarvikuna