— Mögulegur fjárhagslegur ábati af niðurgreiðslu geðheilbrigðisþjónustu

Inngangur

Í júní á síðasta ári voru lög samþykkt á Alþingi sem kváðu á um að frá og með 1. janúar á þessu ári skyldi sálfræðiþjónusta vera niðurgreidd með sama hætti og önnur heilbrigðisþjónusta¹. Í fjárlögum fyrir árin 2021 til 2025 er hins vegar aðeins gert ráð fyrir fjárveitingu sem samsvarar 5% af áætluðum kostnaði framkvæmdarinnar². Niðurgreiðslunni er með öðrum orðum ekki tryggt fjármagn. Þetta þýðir að þjónusta sálfræðinga og annarra klínískra meðferðaraðila verður áfram svo kostnaðarsöm að stór hluti þeirra sem á þarf að halda mun ekki geta nýtt sér hana. Sá hópur fólks hefur að líkindum ekki minnkað í kjölfar heimsfaraldurs og efnahagsþrenginga. Ekki er ósennilegt að þörfin hafi í raun aldrei verið meiri en einmitt nú.

Meginmál

Það má færa tvennslags rök fyrir því af hverju yfirvöld ættu að niðurgreiða sálfræðiþjónustu. Hin fyrri snúa að siðferðislegri og faglegri skyldu heilbrigðisyfirvalda sem meðal annars er lýst í mannréttindayfirlýsingu Sameinuðu þjóðanna. Hin síðari snúa að efnahagslegum ábata aukins aðgengis. Byrjum á fyrst nefndu rökunum.

Siðferðislegur og lagalegur rökstuðningur 

Í mannréttindayfirlýsingu Sameinuðu þjóðanna er kveðið á um að allir þegnar hlutaðeigandi ríkja hafi rétt á besta mögulega líkamlega og andlega heilbrigði sem völ er á³. Grundvallaratriði í réttindum til heilsu eru meðal annars að heilbrigðisþjónusta skuli vera fáanleg (fyrir hendi í samfélagi), að hún skuli uppfylla eðlilegar kröfur um gæði (sé í samræmi við bestu þekkingu hverju sinni), og að hún skuli vera öllum aðgengileg. Ísland er hluti Sameinuðu þjóðanna og hefur þar af leiðandi skuldbundið sig til þess að framfylgja því sem kveðið er á um í mannréttindayfirlýsingunni. Ísland þar að auki meðal ríkustu þjóða heims. Slík þjóð vill að líkindum státa sig af því að veita þegnum sínum bestu fáanlegu meðferð hverju sinni. Tilfellið er hins vegar að Ísland tryggir þeim ekki bestu fáanlegu meðferð sem glíma við andlega erfiðleika. Sem dæmi eru lyf oft fyrsta úrræði sem einstaklingum með geðrænan vanda býðst þegar þeir leita á heilbrigðisstofnanir. Þetta endurspeglast t.a.m í tölum yfir lyfjanoktun – notkun Íslendinga á þunglyndislyfjum hefur mælst rúmlega tvöföld á við meðaltal OECD⁴. Lyfjagjöf við þunglyndi og kvíða er einkennameðferð sem án annarrar meðferðar leysir ekki grunnvandann. Ef einkennameðferð er hætt (einstaklingar hætta á lyfjum) eru líkur á því að vandinn geri vart við sig að nýju. Einstaklingar geta þá þurft aftur að sækja sér sömu heilbrigðisþjónustu, til þess að fá sömu skammtímalausn, til þess ef til vill að koma aftur enn einn ganginn að tveimur árum liðnum. Lyfjagjöf ætti ekki að vera eina aðgengilega meðferðin sem býðst við þynglyndi og kvíðaröskunum¹. Samt er hún eina raunhæfa úrræðið sem mörgum Íslendingum býðst. Þetta er þrátt fyrir að þeir búi í besta landi í heimi, sem þar að auki hefur skuldbundið sig til þess að tryggja þegnum sínum aðgengi að viðeigandi heilbrigðisþjónustu.

Efnahagslegur rökstuðningur

Færum okkur nú að síðari rökunum. Þau eru þessi: Með því að auka aðgengi að gagnreyndri klínískri meðferð mætti spara peninga. Fjöldi rannsókna hefur bent á þann gríðarlega kostnað sem fellur til vegna ómeðhöndlaðra andlegra veikinda. Sem dæmi má nefna kostnað vegna afleiddra líkamlegra kvilla, ofnotkunar á almennri heilbrigðisþjónustu, greiðslu veikindadaga og örorku^{5, 6, 7}. Til eru rannsóknir sem sýna að andleg veikindi geta haft meira hamlandi áhrif á daglegt líf en algengir líkamlegir kvillar líkt og bakverkir, gigt, sykursýki og hjartasjúkdómar ^{8, 9, 10}. Í velmegandi löndum má rekja 50% veikinda vinnandi fólks til andlegra erfiðleika¹¹. Að sama skapi glímir um helmingur nýrra örorkulífeyrisþega í Danmörku, Hollandi, Svíþjóð og Sviss við geðræn vandamál¹². Á Íslandi eru andleg veikindi algengasta orsök örorku¹³. Áætla má að greiðsla örorkubóta kosti hvern skattgreiðanda rúmar 200.000 krónur á ári¹⁴. Hlutdeild þessa kostnaðar af vergri landsframleiðslu hefur mælt hæst á Íslandi meðal annarra Evrópuþjóða, eða allt að því tæp 3%^12. Talið hefur verið að ómeðhöndlaðir geðsjúkdómar og -raskanir skýri um 13% af fjárhagslegri byrði sjúkdóma á heimsvísu¹⁵, og því hefur verið spáð að árið 2030 muni þunglyndi vera stærsta orsök veikinda.

Afleiddir kvillar, auknir líkamlegir kvillar, viðvarandi álag á almenna heilsugæslu, veikindadagar og örorka fólks á vinnualdri – af þessu öllu hlýst kostnaður sem má minnka eða koma í veg fyrir. Með hliðsjón af þessu hefur því hefur verið haldið fram að bætt aðgengi að sálrænum meðferðarúrræðum kosti þegar upp staðið ekkert¹¹. Ef rétt er að farið gæti niðurgreiðsla borgað sig upp á örfáum árum¹⁶.

Niðurlag

Bætt aðgengi að þjónustu sálfræðinga og annarra klínískra meðferðaraðila hefur að líkundum aldrei verið brýnna. Á síðasta ári voru lög samþykkt sem áttu að tryggja niðurgreiðslu á slíkri þjónustu, en nú er ljóst að þessum lögum hefur ekki verið tryggt fjármagn. Áfram mun venjulegt fólk ekki hafa efni á því að leita sér aðstoðar og áfram munu afleidd vandamál safnast upp með tilheyrandi kostnaði. Kerfi sem er ekki skilvirkt getur ekki verið ábatasamt. Vandi sem er ekki leystur viðhelst og elur annan vanda. Mannleg þjáning er eitt, peningar annað. Í núverandi kerfi viðhöldum við hinu fyrra og töpum hinu síðara.

1. Lög um breytingu á lögum um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, með síðari breytingum (aðgengi að sálfræðiþjónustu og annarri gagnreyndri samtalsmeðferð), nr.93/2020. Sótt af https://www.althingi.is/altext/150/s/0008.html
2. Þúsundir skora á ríkisstjórnina að standa við gefin loforð. Morgunblaðið, 2020. Sótt af https://www.mbl.is/frettir/innlent/2020/12/15/thusundir_skora_a_rikisstjornina/
3. Sameinuðu þjóðirnar um rétt til heilsu, nr.14/2000. Sótt af https://www.refworld.org/pdfid/4538838d0.pdf
4. Hagstofan. (2017). Notkun þunglyndislyfja tvöfalt meiri en almennt hjá OECD-ríkjum. Sótt af https://hagstofa.is/utgafur/frettasafn/heilbrigdismal/utgafa-oecd-ritsins-health-at-a-glance-2017/
5. Clark, D. M. (2018a). Realising the Mass Public Benefit of Evidence-Based Psychological Therapies: The IAPT Program. Annual Review of Clinical Psychology, 14, 159–183. Sótt af https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050817-084833
6. Stein, M. B., Roy-Byrne, P. P., Craske, M. G., Bystritsky, A., Sullivan, G., Pyne, J. M., Katon, W., & Sherbourne, C. D. (2005). Functional Impact and Health Utility of Anxiety Disorders in Primary Care Outpatients: Medical Care, 43(12), 1164–1170. Sótt af https://doi.org/10.1097/01.mlr.0000185750.18119.fd
7. Löwe, B., Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., Mussell, M., Schellberg, D., & Kroenke, K. (2008). Depression, anxiety and somatization in primary care: Syndrome overlap and functional impairment. General Hospital Psychiatry, 30(3), 191–199. Sótt af https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2008.01.001
8. Spitzer, R. L., Kroenke, K., Linzer, M., Hahn, S. R., Williams, J. B., deGruy, F. V., Brody, D., & Davies, M. (1995). Health-related quality of life in primary care patients with mental disorders. Results from the PRIME-MD 1000 Study. JAMA, 274(19), 1511–1517. Sótt af https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/391333
9. Ormel, J., VonKorff, M., Ustun, T. B., Pini, S., Korten, A., & Oldehinkel, T. (1994). Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care. JAMA, 272(22), 1741–1748. Sótt af https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7966922/
10. Schonfeld, W. H., Verboncoeur, C. J., Fifer, S. K., Lipschutz, R. C., Lubeck, D. P., & Buesching, D. P. (1997). The functioning and well-being of patients with unrecognized anxiety disorders and major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 43(2), 105–119. Sótt af https://doi.org/10.1016/S0165-0327(96)01416-4
11. Layard, R., & Clark, D. M. (2015). Why More Psychological Therapy Would Cost Nothing. Frontiers in Psychology, 6. Sótt af https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.01713
12. Virk. (2017). Ársrit um starfsendurhæfingu. VIRK Starfsendurhæfingarsjóður, Reykjavík. Sótt af https://www.virk.is/static/files/virk-a-rsrit_2017__net.pdf
13. Öryrkjabandalagið. (2019). Fjöldaþróun örorkulífeyrisþega. Öryrkjabandalag Íslands, Reykjavík. Sótt af  https://www.obi.is/static/files/skjol/pdf-skyrslur/2019-09-sky-rsla-fjo-ldathro-un-o-bi-khs-utg1.pdf?fbclid=IwAR15GMZ6jiFg08GSF1KKU2wSpbKweCk5LE02t1kSHzXn7ZZ84m_Q4eXsDtA
14. Fjármála- og efnahagsráðuneytið. (2020). Fjármálaáætlun 2021-2025 og frumvarp til fjárlaga 2021. Stjórnarráð Íslands, Reykjavík. Sótt af https://www.stjornarradid.is/library/02-Rit–skyrslur-ogskrar/Kynning%20r%C3%A1%C3%B0herra_loka%20f%20vefinn.pdf
15. WHO. (2011). Global burden of mental disorders and the need for a comprehensive, coordinated response from health and social sectors at the country level: Report by the Secretariat. Sótt af https://apps.who.int/iris/handle/10665/78898
16. Layard, R., Clark, D., Knapp, M., & Mayraz, G. (2007). COST-BENEFIT ANALYSIS OF PSYCHOLOGICAL THERAPY. National Institute Economic Review, (202), 90-98. Sótt af http://www.jstor.org/stable/23879344